Nazwa firmy:

NIP:

Osoba zgłaszająca:

Adres:

Adres e-mail:

Numer telefonu:

Temat:

AwariaInstalacjaPrzegląd

Nazwa urządzenia:

Producent:

Model:

Urządzenie:

ElektryczneGazowe

Numer seryjny urządzenia:

Treść wiadomości/opis urządzenia:

Kiedy i w jakich godzinach serwis może się pojawić?

Dodaj zdjęcie usterki/tabliczki znamionowej:

Akceptuję politykę prywatności